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药物警戒
药物警戒

警戒药物:发现.评价.理解和预防不良反应(作用)或其他任何可能与药物 有关的科学研究和活动

不良反应:在人体上使用正常剂量来预防.诊断治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药物的反应

不良反应/不良事件报告表

患者信息:

*患者姓名
*患者性别
患者年龄
体重
*原患疾病
就诊医院
就诊科室

用药信息:

*怀疑药品名称
*生产企业名称
*生产批号
并用药品名称
并用药品生产企业名称
并用药品生产批号

过程描述:

*不良反应过程描述
*报告者姓名
*报告者联系方式
*填表日期
*是否同意随访
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备注:

1.怀疑药品是报告人认为引起不良发应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品

2.患者信息中至少要填一项

3.不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应(相关症状.体征和相关检查),何时采取措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状.体征和相关检查)

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